องค์การบริหารส่วนตำบลผักไหม

ชื่อ-นามสกุล*

ที่อยู่*

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อกลับ*

จำนวนจุดที่ชำรุด*

รูปถ่าย/ตำแหน่ง/แผนที่ จุดไฟฟ้าชำรุด (ถ้ามี)

รายละเอียดเพิ่มเติม (ถ้ามี)