ขอรับบริการน้ำเพื่อการอุปโภคและบริโภค

ชื่อ นามสกุล*

เบอร์โทรศัพท์*

อีเมล (ถ้ามี)

ที่อยู่*

จำนวนครัวเรือนที่ขอรับบริการ (กรณีแจ้งขอรับบริการให้ประชาชนในหมู่บ้าน) โปรดแนบเอกสารเพิ่มเติม

ข้อมูลเพิ่มเติม (ถ้ามี)